診療情報（カルテ）開示を希望される方へ
2023年4月1日より，カルテ開示料金を変更いたします．
2023年4月1日以降に申請書をご提出いただいた方が新料金の対象です．
当院では，「診療情報の提供等に関する指針」に基づき，インフォームド・コンセントの理念及び個人情報保護の考え方を踏まえ，患者さんからの申し出により診療情報の開示をしております．
開示請求できる方
1．患者さんご本人
2．患者さんが未成年者または成年被後見人の場合は，患者さんの法定代理人
※ 患者さんが未成年者で満15歳以上の方は，患者さん本人の同意が必要です
3．患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は，現実に患者の世話をしている配偶者，子，父母及びこれに準ずる方
4．患者さんが亡くなられている場合は，患者さんの法定相続人
開示する範囲
・電子カルテ（診療録，手術記録，看護記録）
・画像情報（レントゲン，内視鏡，超音波検査など）
・血液検査，病理検査，生理学的検査など諸検査結果
・レセプト請求内容（診療報酬明細書）
・処方箋，紹介状
・医師による診療経過、詳細についての個別面談による説明
※ 他の医療機関で作成された文書は開示の対象外です．
※ 法定保存年限を超えたものについては，破棄済みで存在しないものがあります．
※ 医師による面談説明を求める場合には，時間あたりの費用を請求いたします．
開示に対するご同意
開示される情報の中には，患者さんが知りたくない情報（血液型，遺伝情報，感染症情報，癌などの悪性疾患名と進行度，予後など）が含まれているかもしれませんが，図らずも知りたくない情報内容を認知することになるかもしれない可能性について，十分ご理解の上で開示のご同意を願います．
開示の手順
開示のご相談・申請は，当院窓口へお願いいたします．
申請には以下の書類が必要となりますので事前にご準備ください．
１．開示申込書（こちらからダウンロード → 当院指定申請書 ）
２．公的証明書（個人確認ができる運転免許証，健康保険証，旅券など顔写真付きのもの）
３．委任状（代理人申請の場合必要．こちらからダウンロード → 当院指定委任状 ）
当院が申込書を受理した日から約2週間程度で完成のご連絡をさせていただきます．
４．患者さんご本人と代理人との関係性が明示されている公的書類
（戸籍謄本，登記事項証明書など，代理人申請の場合必要）
申請書の提出後は，請求が正規のものであることが確認され必要な診療情報が準備でき次第，病院から申請者宛に，開示の日時をご連絡いたします．医師による診療経過・詳細についての個別面談による説明を希望されている場合は日程を調整いたします．
開示費用（税別）
2023年4月1日申請分より開始します（別途消費税がかかります）
| 基本手数料（1開示につき） | 3,000円 |
| 診療録複写料（白黒・1枚につき） | 20円 |
| CD（レントゲン，超音波検査，内視鏡検査等の画像 各モダリティ毎に作成） | 1,000円/枚 |
| 医師による面談説明基本料（30分まで，以降30分単位で延長ごとに） | 3,000円 |
開示請求をお断りする場合
- 第三者の利益を害する恐れがある場合
- 患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
- 診療情報の開示を不適当とする相当な事由が存在する場合
注意事項
1．個人情報保護の観点から，電話・FAX・メール等による開示申出や診療記録の内容に関するお答えはできません．
2．カルテの内容等でご不明の場合やインフォームドコンセントが必要な場合は，別途当院受付にご相談ください．